医保支付方式迎大改革 专家：对医疗机构带来挑战

• 2021-11-30 16:10:59 来源：城市金融报

国家医保局重磅文件发布，医保支付方式迎重大改革。

11月26日，国家医保局下发《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(以下简称《通知》)。

《通知》明确要求，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，计划在2019-2021年试点基础上，从2022到2024年，用3年时间全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。以省(自治区、直辖市)为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费。

那么，具体计划如何实施?药企对此应该如何应对?专家对此怎么看?

从试点到推广

DRG即按疾病诊断相关分组付费，将住院患者按照疾病严重程度、治疗方法复杂程度以及资源消耗程度的相似性分成一定数量的疾病组。在此基础上，医保基金不再是按照病人在院的实际费用(即按服务项目)一项一项支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行打包支付。

DIP是以历史数据为基础，依据现实匹配关系对每个病例的“疾病诊断+治疗方式”进行穷举与聚类，将稳定的住院病种进行组合，根据各病种费用均值、技术难度等与某基准病种的比例关系确定相应的病种点数，再结合点数单价及各医疗机构开展的总点数计算出支付总金额，是医保向医疗机构进行支付的方法。

总的来说，两者都是通过先付费的模式，要求医院使用更加有效的方式诊疗。如果医院的费用花超了，由医院自己承担，节余了，也归医院所有，倒逼医院精细化管理，合理使用医保资金。两者的不同之处在于，DIP更加注重对大数据的应用，管理成本更低，耗费的时间更短，效率更高，推行难度相对较低。

早在2018年底，国家医保局刚成立不久就正式启动DRG付费准备工作，并于2019年5月公布29个省30个国家试点城市名单。到了2020年10月，国家医保局又颁发了《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，引入DIP的概念。据梳理，DIP试点覆盖了27个省71个城市，方案要求2021年底前全部试点地区进入实际付费阶段。

医保基金的支付方式直接决定着医院的对诊疗项目的态度，DRG/DIP支付方式改革从试点正式走向全国，意味着整个医疗市场从准入到临床使用再到医保报销背后的逻辑都将被重新定义。经过了将近三年的试点，医保局终于决定将DRG/DIP付费方式改革推向全国。

药企如何应对

对于全国各级医院来说，这一文件无疑将带来翻天覆地的变化，而位于产业链上游的药企，经营逻辑也需要进行相应的调整。

相比控制药占比、限制辅助用药等政策，DRG/DIP将成为更加有效的控费手段，性价比成为医疗机构做决定的首要考虑因素。这一背景下，预计辅助用药市场将进一步萎缩，一些临床疗效并不明确的药物会加速退出市场。

想要在新的市场环境下站稳脚跟，药企从推广到研发都需要进行一定的转变。对于已有产品，药企需要进行真实数据研究来在医院面前提供足够的证据为自家产品站台，在研发新产品时也需要注意新产品的临床价值。

和市场现有品种相比，新产品的安全性和有效性是否有所提高，治疗费用能否进一步压缩是后续入院的关键。在此基础上，一些临床尚未解决的需求将成为研发的重点领域。

在DRG/DIP引导下，医院有更强更直接的动力筛选最优质的产品，药企也需要注重产品药物经济学指数的提升，并学会将自身优势展现在医疗机构面前。因此，除研发外，药企的市场推广的思路也需要转变。

这对医药代表们提出了新的要求，只是了解自家产品已经远远不够，还要在整个市场情况、医保费用计算等方面补课。在带量采购常态化开展，各大药企纷纷裁撤销售代表的时代背景下，新要求也意味着新需求和新机会。“推广润滑剂”失效后，医药代表也将进一步回归职业的根本，医药推广的专业度进一步提升。对于药企来说，储备符合新时代要求的推广人才是下一步工作的重点，处在被淘汰边缘的医药代表或许也可以从这里找到新的发展空间。

专家：对医疗机构带来挑战

值得一提的是，计划要求统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现符合条件的开展住院服务的医疗机构全面覆盖，每年进度应分别不低于40%、30%、30%，2024年启动地区须于两年内完成。

中国劳动和社会保障科学研究院医疗保障和护理保障研究室主任王宗凡认为，其中涉及医保机构和医疗机构两方的能力需要提升，因为DRG/DIP都是比较复杂的、技术含量很高的付费方式，医保机构也要学习怎么样能够充分掌握其精髓，所以在管理的机制方法上，还需要一个很大的提升。

计划中也指出，要加强专业能力建设。国家、省(自治区、直辖市)、统筹区分级开展分管领导、处(科)负责人和业务骨干培训。要规范培训内容、丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量。要建立干中学、学中干的良性互动机制，完善交叉评估交流与集中调研机制，国家医保局每年组织1-2次交叉调研评估活动。

王宗凡认为，对医院来讲这是一个很大的挑战，因为很多医院此前大都是粗放式发展，以增加床位接诊更多的病人来提高业务流水。而现在的逻辑就不一样了，因为DRG/DIP最核心的意义就是希望医院去控成本，不是花的钱越多越好，流水越大越好，而是要提升精细化管理效率，要把成本控制好，因为DRG/DIP是有支付标准的，如果实际费用超出支付标准，那就意味着医院是要亏损的，将来的发展会面临很大的危机。所以医院必须要作出根本的改变，文件里有一句话非常重要，就是要推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变。三年时间会过得很快，医院也要做好准备来尽快去学习适应，根据目前公立医院高质量发展的节奏，和医保能够形成一个很好的协同。

标签： 支付方式 医疗机构 专业度 发展空间

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